Nuestro cliente, un afiliado de PAMI mayor de 75 años, recibió uno de los diagnósticos más duros que existen: leucemia mieloide aguda. Estaba internado, había recibido transfusiones y cursaba además una neumonía. Su médica tratante prescribió el esquema indicado por protocolo para pacientes de su edad: dos drogas combinadas.
PAMI autorizó una. Y rechazó la otra.
El argumento del rechazo: la salud medida en planillas
El fundamento de la negativa fue que la droga «no ha superado la instancia de evaluación de tecnología sanitaria que determine el costo-efectividad del tratamiento». Es decir: con el paciente internado y el reloj corriendo, la discusión que proponía la obra social era económica.
Presentamos la acción de amparo de inmediato. El Juzgado Federal de Paraná N° 2 hizo lugar y ordenó la cobertura integral, al 100%, del medicamento negado, con costas a PAMI.
PAMI apeló. Y la Cámara fue categórica.
La obra social llevó el caso a la Cámara Federal de Paraná: sostuvo que su Consejo Científico Asesor tiene la facultad de controlar las prescripciones y que no puede autorizar «cualquier tratamiento que indique un profesional tratante». La Cámara rechazó el planteo y fijó la regla con claridad:
«Es el médico tratante, en definitiva, el responsable de las prescripciones que emite y de los tratamientos que indica para la atención de sus pacientes.» La conducta de la accionada «ha resultado lesiva del derecho a la salud del afiliado al demorar la autorización del esquema de tratamiento».
Sentencia confirmada, costas de la apelación también a PAMI. Dos instancias, dos victorias.
Qué significa este caso para vos
Los comités y auditorías internas de las obras sociales no están por encima de tu médico. Si te niegan una medicación oncológica —o cualquier tratamiento de alto costo— con argumentos de «protocolo interno», «evaluación pendiente» o «costo-efectividad», esa negativa es cuestionable judicialmente, y la urgencia de un cuadro grave habilita la vía más rápida que existe: el amparo. En casos así, cada día cuenta — y la Justicia lo sabe.
Nota de transparencia: este artículo relata un caso real tramitado por nuestro estudio, sobre la base de la sentencia dictada, que es de registro público. Los datos personales del cliente fueron anonimizados para proteger su privacidad. Cada causa es única: los resultados obtenidos en un caso no garantizan resultados idénticos en otros, que dependen de sus circunstancias particulares.